自20世纪80年代初开始，我国的一些大型综合性医院就根据自身条件，开展了不同程度的临床药学工作，也早已有了一定数量的具有专业技术职称的临床药学工作者。2002年2月，《医疗机构药事管理暂行规定》(以下简称《规定》)要求“逐步建立临床药师制”，使这一职业正在逐步进入国家医药卫生制度建设层面。
临床药师作为一种职业还是个新生事物，其制度是否已经“既符合我国国情，又与国际接轨”?是否在医疗机构都能“逐步建立”?这些问题均值得研究。本文试从宏观层面就某些实质性问题做初步探讨，所述观点仅供参考。
l 问题与分析
1．1 “逐步建立临床药师制”与国际接轨的问题
与国际接轨的前提是必须存在“国际惯例”。虽然已有药学界的“共识”或各界的“高度共识”，有关权威人士也指出“世界各国在临床医学服务中，都把建立临床药师制度、……、靶向研究、不良反应监测等作为重要任务来抓。但是，尚未见有发展中国家已建立临床药师制，或者在某些发达国家已将临床药师制确立为一种国家的医药卫生制度的文献报道。那么我国的医疗机构“逐步建立临床药师制”的接轨理论与实践依据究竟何在?
从21世纪初至今，我国的医疗机构正经历着一次“共识”性接轨——医药分业。国家八部委于2000年2月联合发布了(关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，提出：要逐步把医院门诊药房改为药品零售企业，解决以药养医问题。回头看，当初其接轨的理论与实践依据究竟何在?为何至今药价依然虚高？值得反思。共识并不一定是真理，决策的基础必须是事实。2007年1月，在全国卫生工作会议上时任卫生部部长的高强部长指出：“在实行医药分开这个问题上，我们不主张机构分开，不主张管理分开。医和药之间的这种天然的联系是分不开的。但是主张经济上的分开。”真话不等于真理，但没有真话一定没有真理!
事实真相和共识之间，从此到彼，有时看起来只相差一步，但细究起来却相去甚远。其实，即使有接轨依据，所谓国际惯例也只是在特定时间、条件下的一种在行业内普遍被认可的做法，尚未升至法律层面，它随着经济的发展、行业的进步是在不断变化的，并非“放之四海而皆准”。
1．2 “逐步建立临床药师制”的国情问题
毫无疑问，“我国部分医院临床药师的工作也相当出色”的现状，就是一种国情。但是否我国的医疗机构可以不分级别、类别，都能“逐步建立”?值得研究。
为什么“事实上，即使在美国，临床药学的发展也并不平衡，也仅仅是一些大型综合性医院药学部有较深入的药学服务实践?又为什么“美国对伊利诺州农村医院开展的药学服务情况调查显示，在那里近乎所有的医院药师在门诊和住院患者中都能开展治疗药物监测、患者教育和咨询、药动学的咨询和营养支持?这只能说明发达国家也要根据国情，在具备了血药浓度监测(TDM)设备等相应物质基础和专业技术人才后，才能全面地开展临床药学工作。
为何至今我国“逐步建立临床药师制”仍难见成效?原因是多方面的，但依据基本国情分析，主要还是以下原因：第一，不受法的约束，缺乏压力感。在我国，该《规定》是属法之外的“其他规范性文件”，根据《行政处罚法》第14条，“不得设定行政处罚”。因此，仅从这个意义上说，任何一个医疗机构不实行“临床药师制”既不违法，也不会被行政处罚。在目前我国法制尚未健全的情况下，“其他规范性文件”的数量比法要多得多，这也是一种较尴尬的基本国情。第二，临床需求不强烈，缺乏紧迫感。甚至包括临床药学基础扎实、学科国内领先，正循着自然科学的规律发展，且一直较为顺利的医疗机构同样如此。例如，我院是国家和全军临床药理基地，也是国家药品临床研究基地，20世纪80年代初在国内率先开展TDM工作，1990年又率先开展TDM质检工作。自90年代初引进NONMEM程序以来，建立了中国人的群体药动学参数，1995年以后又开展了从分子水平研究药物合理应用的工作。目前开展TDM的有近10类，约80个药品，常规监测的有近10种。根据军队正式编制，从1995年起，专职从事临床药学工作的药师与其他药师之比就达1：3．1，但至今已12年了，仍然没有一名“临床药师制”所要求的那种“应参与临床药学治疗方案设计”等工作的临床药师。第三，“在现有状况下，扩展我国医疗机构中药师的职责范围，提升其作用与地位……势必会受到医院和医师的不支持或反对”。第四，尽管我们一再强调药学是一门独立性学科，不愿相信目前的临床药师只能是医师的助手”，担心这会制约临床药学的自然发展，但从法律意义上说，它却是客观现实。因为根据我国目前的法律、法规，无论临床药师的医疗技术水平有多高，他都不能直接对具体患者进行诊断和治疗。同理，无论医师的药学技术水平有多高，他都不能直接向患者提供药品。这既是职业所定，更是当前医与药之间不可逾越的一道法律鸿沟。仅就此而言，如果医师下药房(药房编配医师)，可能与药师下临床一样，同样是积极发展临床药学的一条有效的法制路径。第五，有些医疗机构尚缺乏基本条件。目前，全国大多数的医疗机构尚缺乏血药浓度测定仪等系列临床药学基础设施、设备和专业技术人才；同时，“到2003年底，我国医院共有药剂人员36万，药师在综合医院的比例根本没有达到卫生部要求的8％”，但在社会主义市场经济条件下，“医院不养闲人”，药师们早已“一个萝卜一个坑”，在“一个相当长的历史阶段”，许多医疗机构都很难自愿“逐步建立临床药师制”，恐怕将来只有依法去“逐步建立”了。如此，会不会出现大量名不副实的临床药师呢?
温家宝总理在2007年2月撰文指出：中国今天远没有走出社会主义初级阶段，仍是一个发展中国家。就生产力发展水平而言，远远落后于发达国家。中国必须经历一个相当长的历史阶段，去实现工业化和现代化。中国科学院《中国现代化报告2005》指出：“中国经济现代化程度与美国相比仍然落后100年以上，中国要到2080年才有望成为发达国家。”即使由于收益递减的规律，中国也将在2050年综合经济水平才能达到2002年美国的水平，即差距可以缩小到50年左右。根据《中国现代化报告2007》，中国可能在2015年前后完成第一次现代化，达到发达国家1960年的水平。这也是最基本国情。
其实“水到渠成”，在自然科学的正常发展过程中，出现一种新的、客观存在的职业是会有社会基础的，但这个基础从哪里来?从一定意义上说，经济属性是决定职业生存与发展的重要因素，它并不是一个仅靠法制便能解决的问题。
1．3 临床药师的分类(定义)问题
近年来，学术界对临床药师的来源、职业准入等问题探讨较多，如第7届药师周大会上的精彩辩论赛，正方(天津代表队)：临床药师应来自于实践，反方(北京代表队)：应来自于院校。又如专家研讨职业准入时的不同声音：“应当设立临床药师、主管和正、副主任临床药师等职称”；“可操作性不强，各个学科的医师也没有这样细分的，没听说过有专门的眼科主管(治)医师、主任医师的”。这些探讨都很有益，也很耐人寻味。但“逐步建立临床药师制”的关键不在这里。临床药学是一门涉及范围很广的医院药学的分支学科，药师不去“下临床”而是上药学实验室、上静脉药物配置中心(PIVAS)、上病区药房、上药物情报咨询室……专职从事其他临床药学工作，也同样是“临床药师”。所以，问题的关键是：“临床药师”究竟是在从事临床药学的哪一项工作，即“临床药师”必须先具体分类。
从实践看，目前我国推行的临床药师制包含着“作为其核心内容的‘药师下临床参加会诊与查房’的工作”，故应分类(定义)为“下临床药师”。这一点在2006年1月施行的卫生部《临床药师培训试点工作方案》中体现得较为明显。细品其6点培训目标反而会发现，这些几乎都是一个现代普通临床医师应该掌握的最基本的医、药学技能，若当代医师无此能力还怎么去治疗和教育患者?仅从这一点讲，当前为了普及和发展临床药学，“重要的问题是教育临床医师”。
药学最早是从化学派生出来的，现代药学也仍然是一种以实验和产品应用为基础的技能型自然科学。但“下临床药师”既不参与具体的临床药学实验等工作，又无权决定患者的用药，虽然似药似医实际却“只药不医”，又如何能真正成为跨学科的复合型人才呢?此问题值得进一步研讨。
1．4 临床药师参与临床用药决策的问题
决策过程有两个重要环节，一是决策研究，体现在“谋”上；一是决策行动，体现在“断”或曰“拍板”上。我国的临床药师“权责不明，地位多少显得有些尴尬”，参与临床用药决策“谋”得不好并不担责，医师“断”得失误则负全责。这种实事上的无权无责，既不利于巩固和提高“下临床药师”的作用及其地位，也会在某种程度上影响临床药学的自然发展，值得重视。其实，在社会主义市场经济条件下，凡直接涉及人体安危的任何一种不用承担法律责任的专业技术职业，除了“依法实施”，是根本没有生存基础的，也是不可能长久存在的。因此，面对“没有具体权利与责任的临床药师下临床”和“我们拿不出更多的药师去临床”，如果赋予“临床药师”有限的“拍板”权或曰特别处方权(处方修改权)，此时无论他是“下临床药师”或是“下药房医师”(药房编制的专职从事临床药学工作的临床医师)，有了适当的权力就会有相应的责任和“待遇”，这才是责、权、利统一的、真正的跨学科人才。“临床药师制”能否如此规范并发展呢?
我国“目前医院中有医学教育背景而从事药学工作的人员有增加的趋势，他们目前的工作也主要偏重于临床药学方向”，“个别院校开设了临床药学专业，硕士研究生学制7年，授予医学硕士”。在2005年10月15日“中国临床药学发展与实践交流论坛”上，来自美国阿拉巴马州Samford大学药学院的Paula A．Thompson（Pharm ．D．)博士说：“美国目前有2个州的公立医院的药师有处方权，这些药师有权对医师开的处方进行修改，如停药、改剂量、换药等”，“虽然我有独立的处方权，但如果我对医师的处方有异议，会先和医师讨论，之后才对处方进行更改；有时候医师有其他工作要完成，会把一大叠药历、病历交给我改，而无须讨论了，他们有时候还嫌麻烦呢”。这就是“发达国家医疗机构药师职责发展进程的新阶段——有限的药疗决定权”。
事实上，类似问题在我国医疗机构医技系统的很多科室早已成功解决，也很自然的成了一项“制度”。例如，在医学影像科、病理科、放疗科、核医学科……往往都既配备技师、工程师也配备医师。他们都是具备职业准入资格的合法专业技术人员。我院临床检验科不仅有技师、护师，还有科主任领衔的5名医师，这5名专家常年参加医院的专家门诊，当然也有相应的处方权。随着现代医学的发展，同一科室根据实际情况编配具有不同专业技术职称的多种专业技术人员，是不是中国特色无法确定，但肯定符合中国国情，也是“国内惯例”。 综上所述，在我国“逐步建立临床药师制”必须首先解决该制度的“法”之地位、实施范围、临床药师的分类(定义)和权责等四大问题，并积极创立一种“吸纳百家优长，兼集八方精义”
的有中国特色的临床药师制。
2 几点建议
第一，鉴于“法律永远需要解释”，建议有关部门应当尽快对“暂行规定”中的临床药师给出定义，以便从基本概念上区分和规范出“下临床药师”，使其“名正言顺”地专职从事“下临床”工作。
第二，建议参照《开展行政法规、规章清理工作的通知》(国发办[2007]12号)的精神，尽快将“暂行规定”中的第5条严格按照(药品管理法》第22条的法律标准进行修订，以便医师等可以在医疗机构的药学部门合法地“间接从事药剂技术工作”；在此法律基础上，也建议学术界参照“国内惯例”，适当开展对医师“下药房”的初步探讨，尝试开拓一条有中国特色的发展临床药学新渠道。
第三，建议对大部分中小医疗机构在“一个相当长的历史阶段”都能“逐步建立临床药师制”进行一次逆向论证——不可行性论证，以便对不可预测的情况提前采取预案和防范措施，使临床药师制”更具科学性、规范性和可行性。
中国药房2008年第19卷第19期
