国内外由多种病原微生物所致的感染性疾病发病率和病死率很高，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物已成为临床应用最广泛的药物之一。抗菌药物在治愈并挽救了许多感染性疾病患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用而导致了不良后果，如不良反应的增多、细菌耐药性的增长、二重感染等，给患者健康乃至生命造成重大影响。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，我国制订了《抗菌药物临床应用指导原则》，以期提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。
正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。笔者针对指导原则中关于抗菌药物治疗性应用基本原则实施要点作一阐述和解读。
1 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物
根据患者的症状、体征及血、尿、便常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
抗菌药物的主要适应证为细菌感染性疾病，因某些抗菌药物对其他病原微生物如真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫有效，故也适用于上述病原微生物感染。但抗菌药物对病毒感染无效，故不适用于单纯病毒性感染性疾病。临床接收并初步诊断感染性疾病患者后，首先要根据临床经验进行经验性抗菌治疗，待送检标本鉴定和药敏实验报告后再调整用药。
2 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院患者必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊患者可以根据病情需要开展药敏工作。
危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
根据感染致病菌及其对抗菌药物敏感性进行目标性治疗可提高疗效，故应在应用抗菌药物治疗前尽早采集感染部位标本进行细菌鉴定和药敏试验，根据结果调整用药。
3 按照药物的抗菌作用及其体内代谢过程特点选择用药
各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。
临床医生应掌握各种抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性和在体内药代动力学特点，才能根据感染菌、感染部位、感染程度合理选用抗菌药物品种。
4 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订
根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。
4．1 品种选择
根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
4．2 给药剂量
按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限)；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。
抗菌药物剂量的确定一定要根据说明书、感染严重程度和部位确定剂量，使其能达到良好疗效。一般不要超过说明书治疗范围的高限，以免发生不良反应。
4．3 给药途径
轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。
尽量避免抗菌药物的局部应用，因皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。
抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。
4．4 给药次数
为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应1日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可每日给药1次(重症感染者例外)。
根据抗菌药物药代动力学和药效学(PK／PD)相结合参数的特点，抗菌药物分为浓度依赖性、时间依赖性、与时间有关但抗菌作用时间持续较长的3类药物。对于浓度依赖性抗菌药物(如氟喹诺酮类、氨基糖苷类)，其临床疗效和抗菌作用与药物浓度密切相关，故可采用日剂量单次给药方法提高峰浓度和曲线下面积而提高疗效；对于时间依赖性抗菌药物(如青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者)，其临床疗效和抗菌作用与细菌和药物接触时间密切相关，可采用日剂量多次给药方案，以期增加接触时间而提高疗效。对于第3类抗菌药物(如碳青霉烯类．阿奇霉素等)要根据各自PK／PD特点设计给药方案。
4．5 疗程
抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72~96 h，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。
抗菌药物疗程一般采用5~14 d，但严重全身性感染(如败血症、感染性心内膜炎、化脓性炎等)、某些特殊致病原感染(如深部真菌病、结核病)要根据不同情况延长疗程防止复发。
4．6 抗菌药物的联合应用要有明确指征
单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时需联合用药：(1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。(2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。(3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。(4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。(5)由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用抗菌作用具有协同或相加的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外，必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
要严格掌握抗菌药物联合应用指征，通常采用2种具有协同或相加作用的抗菌药物连用治疗严重感染、混合感染等。可根据体外联合药敏结果选择合适药物，最常用的联合用药方案是β内酰胺类与氨基糖苷类联合，可扩大抗菌谱，增强抗菌活性。
药物不良反应杂志2008年4月第10卷第2期
