在我国各类医疗机构中，用于临床的药物品种日益增多，而抗菌药物则是用量最大、使用范围最广的一类药物。抗菌药物的不合理应用给患者健康乃至生命造成了严重影响。据报道，我国每年有20万人死于药物不良反应，其中因抗菌药物滥用造成的死亡占40％。中国慎用抗生素联盟最近的公告指出：中国已成为世界上细菌耐药最严重的国家之一。如耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表葡菌(MRSE)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶[ESBLs]革兰阴性杆菌等。因此，分析评价抗菌药物在临床上的使用情况，对指导临床合理应用抗菌药物具有重要意义。为了解我院抗菌药物的使用情况，笔者对我院2005～2007年每年l～6月中就诊的患者处方进行了统计、分析。

1资料与方法

1．1资料来源

    分别抽取我院门诊2005～2007年l～6月每月15d的患者处方，依次为46665张、46153和41810张。

1．2方法

    对抽取的处方利用Excel录入制表并建立数据库。按《上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则(试行)》，分年份将含有抗菌药物的处方、使用抗菌药物的种类、剂型、用量、给药途径、给药频率、病情诊断、联合用药等，运用统计学方法对数据进行统计分析。

2统计结果

2．1各类抗菌药物使用频率情况

    统计各类抗菌药物出现的次数、品种数及其处方所占百分率。3年中，抗菌药物使用涵盖10余个种类，排序前6位的抗菌药物使用频率见表1。

    由表1可见，3年中头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物的使用频率一直排在前2位。2006年大环内酯类抗菌药物增加了长效低毒品种，其使用频率大幅上升。

2·2单品种抗菌药物的使用情况

    3年中使用频次排序前8位的单品种抗菌药物及其比例情况见表2。

    在表2中，头孢拉定胶囊和左氧氟沙星片的使用频次3年中均居前列。

2．3抗菌药物联合使用情况

    联合使用抗菌药物的情况见表3。

2·4抗菌药物及不同给药途径的分布情况

    处方中含抗菌药物处方的百分率与口服制剂、注射剂以及其它给药途径的处方比率分布见表4。

    由表4可见，抽查的3年处方中含抗菌药物处方的百分率在逐年下降，口服制剂抗菌药物的使用率在逐年增加，2007年已达60．46％。

2．5抗菌药物不合理使用情况

    统计各类抗菌药物处方中不合理使用情况，见表5。

表1前6位抗菌药物使用频率情况

表2  使用频次排序前8位抗菌药物品种及其比例

表3  联合应用抗菌药物情况

表4  含抗菌药物的处方和不同给药途径处方的分布

表5  抗菌药物不合理使用情况

3分析

3．1使用情况

    3年来，我院门诊抗菌药物处方占总处方的百分率依次为28．87%、26．43％、25．56％，呈逐年下降趋势。

3．2联合应用情况

    由于我院近年来加强了对抗菌药物联合使用的监督力度，因而门诊抗菌药物主要以单一用药和两种抗菌药物合用为主，基本符合抗菌治疗原则。

3．3种类选用情况

    3年来，头孢菌素类、喹诺酮类药物无论是用量还是使用频率一直稳居前两位，主要因素是这两类药物抗菌作用强、吸收良好、疗效确切。同时也与近几年来这两类药物价格大幅下调有关。

    我院门诊患者基本为老年人群，因而喹诺酮类抗菌药物应尽量短期应用，不宜采取大剂量、长疗程使用方法，特别是肝肾功能不全的老年人应用时应经常监测肝肾功能的变化。还应注意使用喹诺酮类药物会导致失眠，故对伴有焦虑失眠的老年患者要慎用。再则，喹诺酮类药物用量与细菌对其的耐药性密切相关，用药量的上升，必然加速细菌耐药性的增加。因此，我院门诊应高度关注这类药物耐药菌株的动态变化，合理选用品种，避免耐药性的增长。

3．4不合理用药情况

    抗菌药物的不合理应用可能导致细菌耐药、菌群失调及严重的副作用。既增加患者的经济负担，又浪费医药资源。据报道，抗菌药物的不合理使用在美国占24%～56%，在我国为25％～56％。3年来，我院门诊抗菌药物不合理处方占抗菌药物总处方的比率分别为12．31％、11．16％、6．70％，呈逐年下降趋势。不合理用药集中在给药方案不当，选用溶媒不当，给药频率不当，用法、用量不当等方面。

3．4．1给药方案不当  (1)没有明确的适应症使用；(2)普通感冒、上呼吸道感染，大多数由病毒引起，无需使用抗菌药物。而不少诊断为上感的处方都选用了抗菌药物治疗。

3．4．2给药频率不当  (1)青霉素、头孢菌素等大多数β-内酰胺类及克林霉素，属于时间依赖型抗菌药物，其杀菌作用的发挥取决于体内血药浓度在最低抑菌浓度(MIC)以上维持的时间，而这两类药的血浆清除半衰期较短，后效应较弱，如青霉素用药3～4h后90％已排泄，达不到有效的血药浓度，每天用药总量分3～4次给药，才能达到良好的抗菌效果。(2)氟喹诺酮类药物大多半衰期长，体内代谢慢，每天2次静滴容易导致惊厥等药物不良反应。有的处方采用1天2次静滴或1天3次口服，该类药物属于浓度依赖型抗菌药，其抗菌效果取决于给药剂量而不是给药频率。而且该类药物的抗菌后效应长，宜采用每天1次给药。

3．4．3溶媒选用不当  主要集中在青霉素G钠或头孢唑啉加入5％或10％葡萄糖溶液(pH3．2～5．5)静滴。青霉素及部分头孢菌素在pH＜4时分解较快，效价降低，因此不宜选用葡萄糖溶液作溶媒。据报道，注射用葡萄糖水解过程具有催化青霉素G水解作用，糖浓度越高，则催化水解作用越强，将青霉素G钠稀释于5 %葡萄糖液中2h后可降低效价8．9％，稀释于10％葡萄糖液中2h后降低效价9．5%。因此，临床上大多数β-内酰胺类药物应首选0．9％氯化钠溶液作为溶酶，稳定性较好。

3·4·4重复用药  部分二联使用抗菌药物的处方中存在着严重的重复用药现象。如：青霉素+阿莫西林胶囊(同属青霉素类)；琥乙红霉素+阿齐霉素(同属大环内酯类)；甲硝唑片+甲硝唑栓(为同一药物不同剂型)等。同类药物联用作用机制相同，可因竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株产生，不良反应增加。

3·4．5药物配伍不当  (1)杀菌药与活菌制剂配伍.如左氧氟沙星+双歧三联活菌，这两者配伍，后者因前者的存在被灭活或抑制活菌，前者因后者的存在使药效降低。因而两药应分开服用，以利于发挥各自疗效。(2)酸性药与碱性药配伍。如庆大霉素+氨茶碱，前者pH4．0～6．0，呈酸性，后者pH9．0左右，呈碱性，两药合用属配伍禁忌，毒性会相应增加。

3．4．6用法用量不当  (1)甲硝唑每次1片，1天1次，临睡前塞入阴道。将甲硝唑片直接塞入阴道，虽有一定的疗效，但药物崩解所需条件不足，药物释出需要较长时问而不能迅速在局部形成有效浓度，生物利用度低，达不到治疗效果，且片剂硬度大，会损伤粘膜，增加刺激性。应选择阴道栓，既可防止细菌耐药，又可取得最佳疗效。(2)成人服用头孢拉定胶囊0．25g，1日2次(成人常量0·25g～0·5g，1日4次)；成人服用克拉霉素胶囊0·25g，1日2次(成人常量0．5g，1日2次)。以上用药因剂量偏低，不能达到应有的血药浓度，会影响抗菌效果。

3·4·7毒性增加  (1)氨基糖苷类+克林霉素针，两者合用肾毒性增加；(2)头孢菌素第一代+氨基糖苷类，两者联用使肾毒性增加；(3)庆大霉素+克林霉素，两者均有神经肌肉接头阻滞作用，联用对神经肌肉传导抑制加强，对于重症肌无力患者会引起呼吸肌抑制，导致严重后果。

3·4．8疗程过长及其他左氧氟沙星片每次2片，1日2次，连用28d。左氧氟沙星属广谱抗菌药物，用量超过14d，容易导致二重感染。其他不合理处方主要表现在没有写明药物的剂型、规格、剂量、用法等方面。如头孢克洛片24片，药房里有头孢克洛片0．125g和0．25g两种规格，药品收费和药房调剂难以确定是何种规格，这种书写不规范处方极易引发差错。

4结语

    从上述统计结果及分析可见，只有认真实施《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》，规范抗菌药物的使用与管理，严格进行临床抗菌药物用量动态监测，才能促进临床抗菌药物的合理使用，提高抗菌药物的治疗效果。

    来源：中国药事2008年第22卷第6期（由杨燕供稿）